第5版新型肺炎診療方案出爐：8大更新點(diǎn)，與前一版有較大不同！

2月5日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。與試行第四版方案相比，第五版方案做了較多的改變。舉例說明如下：

一、流行病學(xué)特點(diǎn)：傳染源增加無癥狀感染者

1、傳染源：目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。（增加）無癥狀感染者也可能成為傳染源。

2、傳播途徑：經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。（增加）氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。

3、易感人群：人群普遍易感。（刪除）老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。

二、臨床表現(xiàn)：兒童癥狀較輕，糞便中可檢測到病毒核酸

1、臨床表現(xiàn)：以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀，（增加）咽痛。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難（增加）和/或低氧血癥。

2、輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。（刪除）多在1 周后恢復(fù)。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。（增加）兒童病例癥狀相對(duì)較輕。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：（增加）部分患者可出現(xiàn)LDH增高，部分危重者可見肌鈣蛋白增高。（增加）在糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：湖北省“臨床診斷病例”無需核酸檢測

流行病學(xué)史改為：

（1）發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市（增加）及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；

（2）（增加）發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（病原核酸檢測陽性者）有接觸史。

（3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市（增加）及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

（4）（增加）聚集性發(fā)?。唬▌h除：或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。）

第五版方案中區(qū)分了湖北省和湖北以外的省份：

1.湖北以外的省份：“疑似病例”診斷標(biāo)準(zhǔn)，除“有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條”外，增加“無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條?！?/p>

2.湖北省：新增“臨床診斷病例”：疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者。

四、臨床分型：增加“輕型”

在原有“普通型”、“重型”、“危重型”基礎(chǔ)上，增加“輕型”：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

五、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告：強(qiáng)調(diào)湖北省疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離

（增加）湖北省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對(duì)疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測。

六、抗病毒治療：新增利巴韋林治療

1、（增加）目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）、洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50mg，每粒）每次2粒，每日2次，

2、（增加）或可加用利巴韋林（成人首劑4g，次日每8小時(shí)一次，每次1.2g，或8mg/kg iv,每8小時(shí)1次）。

3、（增加）要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其它藥物的相互作用。

七、重型、危重型病例的呼吸支持：描述更加詳細(xì)具體

1、（增加）氧療：重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。

2、高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。然而，此類患者使用無創(chuàng)通氣治療的失敗率很高，應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測。若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

3、有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺(tái)壓<30cmH2O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。（增加）接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜藥物后仍存在人機(jī)不同步，從而無法控制潮氣量，或出現(xiàn)頑固性低氧血癥或高碳酸血癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用肌松藥物。當(dāng)病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡快減量并停用肌松藥物。

4、挽救治療：（增加）對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。

八、重型、危重型病例的其他治療措施：增加對(duì)大劑量激素使用的警示，增加體外血液凈化技術(shù)

1、可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/kg/日，（增加）應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除；

2、可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；

3、可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；

4、（增加）有條件情況下，對(duì)有高炎癥反應(yīng)的危重患者，可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)；可采用恢復(fù)期血漿治療。

■ 以下為《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》全文：